대장내시경 중 용종을 떼었을 때 실손보험으로 얼마나 돌려받는지, 통원·입원 구분과 세대별 한도, 수술비 특약 확인법을 2026년 10월 기준으로 정리했습니다.
대장내시경 중 용종을 떼는 시술(결장경하 폴립절제술)은 건강보험 급여라, 본인부담금은 실손보험 청구 대상입니다. 건강검진으로 시작했더라도 이상 소견으로 생긴 추가 비용은 표준약관상 보상됩니다. 대부분 당일 귀가라 통원 한도가 적용되며, 2·3세대는 외래·처방조제 합산 회당 최대 30만원 범위에서 상품이 정한 금액, 4·5세대는 급여 통원 회당 20만원 안에서 공제금액을 빼고 받습니다. 2026년 수가로 계산한 의원 폴립절제 시술료는 약 22만5,910원이고 본인 30%는 약 6만7,770원입니다(2026년 10월 기준).
용종 떼는 비용, 실제로 얼마가 나오나
대장내시경을 받다가 용종(폴립)이 보이면 의사가 그 자리에서 떼어 내는 경우가 많습니다. 이 시술은 건강보험 행위 목록의 ‘결장경하 종양 수술’ 항목으로 급여가 적용되고, 외래 본인부담률(의원 30%, 병원 동 지역 40%, 종합병원 50%)을 냅니다. 2026년 「건강보험요양급여비용」의 상대가치점수에 의원 점수당 단가 95.6원을 곱하면 아래와 같습니다.
수가 산정지침상 내시경을 이용한 수술은 내시경 검사료가 시술료에 포함돼 따로 산정되지 않고, 여기에 내시경 세척·소독료, 떼어 낸 조직의 병리검사료, 진찰료가 더해집니다. 수면(진정) 비용은 목적과 시술에 따라 급여 또는 비급여로 따로 붙습니다. 그래서 영수증의 본인부담 합계는 용종 개수와 병원 종류에 따라 십만원대에서 그 이상까지 달라집니다. 용종 개수별 일반 비용은 대장내시경 비용에서 함께 볼 수 있습니다.
| 항목(2026년 수가) | 상대가치점수 | 의원 기준 금액 | 본인 30% |
|---|---|---|---|
| 폴립절제술 1개 | 2,363.14점 | 약 22만5,910원 | 약 6만7,770원 |
| 추가 폴립 1개당(최대 5개) | 482.93점 | 약 4만6,160원 | 약 1만3,840원 |
| 점막절제술(EMR) | 2,588.20점 | 약 24만7,430원 | 약 7만4,220원 |
| 점막하 박리 절제술(ESD) | 8,291.13점 | 약 79만2,630원 | 약 23만7,780원 |
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통원으로 받나, 입원으로 받나
실손보험은 입원과 통원의 한도가 크게 다릅니다. 용종을 떼고 당일 귀가하면 통원으로 처리되고, 4세대(2021년 7월~)와 5세대(2026년 5월~) 실손의 급여 통원 보상한도는 회당 20만원입니다. 2009년 10월 표준화 이후 2·3세대는 외래와 처방조제비를 합쳐 회당 최대 30만원 범위에서 가입 때 정한 금액이 한도라, 외래 한도는 상품마다 다릅니다. 본인부담이 한도를 넘는 큰 용종 절제가 아니라면 대부분 통원 한도 안에서 해결됩니다.
큰 용종을 점막절제술이나 점막하 박리 절제술로 떼면 출혈을 지켜보려 입원하는 경우가 있고, 이때는 입원의료비로 청구합니다. 다만 금융감독원이 2025년 3월 소개한 대법원 판례는 입원 여부를 입원실 체류시간만이 아니라 실질적인 입원치료 필요성으로 판단하며, 진료기록상 6시간 미만이거나 치료 기록이 없으면 입원으로 보기 어렵다고 했습니다. 이 경우 통원 한도로만 보상됩니다.
4세대는 급여 본인부담금에서 20%와 최소 1만원(병·의원, 종합병원 이상은 2만원) 중 큰 금액을 뺍니다. 5세대는 여기에 ‘건강보험 본인부담률만큼’을 더해 셋 중 큰 금액을 빼므로, 의원(30%)에서 본인부담 15만원이 나왔다면 4세대는 12만원, 5세대는 10만5천원 정도를 받습니다. 2·3세대는 가입 시기에 따라 정액 공제(의원 1만원 등) 또는 10~20% 공제 방식이라 약관을 확인해야 합니다. 서류는 진료비 영수증과 세부내역서가 기본이고, 절차는 실손보험 청구 방법에 정리했습니다.
건강검진 중 뗀 용종도 청구되나
금융감독원 실손 표준약관은 본인이 원해서 받은 건강검진 비용은 보상하지 않지만, 검사 결과 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비는 보상한다고 정하고 있습니다. 그래서 검진 대장내시경 자체와 검진 목적 수면비는 청구 대상이 아니고, 이상 소견으로 시행한 용종절제와 조직검사의 본인부담은 청구 대상입니다. 처음부터 혈변·복통 같은 증상으로 진료를 받았다면 내시경 검사비까지 함께 청구할 수 있습니다.
국가 대장암검진(분변잠혈검사 양성 후 대장내시경)에서 용종을 뗀 경우, 용종절제가 검진비에 포함되는지 일반 진료로 따로 청구되는지는 검진기관 영수증에서 확인하면 됩니다. 일반 진료로 청구된 부분이 실손 청구 대상입니다. 검사 전 장 정결제 복용은 대장내시경 약 복용법을 참고할 수 있습니다.
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수술비 특약과 진단비는 따로 본다
실손과 별개로 질병수술비나 종수술비 특약에 가입했다면 용종절제로 정액 보험금을 받을 수 있는지 확인할 만합니다. 이 특약은 상품마다 ‘수술’의 정의와 수술분류표가 달라, 내시경 폴립절제가 어느 등급에 들어가는지는 가입한 약관의 분류표로만 확정됩니다. 청구할 때는 수술명과 수술 코드가 적힌 진단서나 수술확인서를 함께 냅니다.
조직검사 결과도 중요합니다. 결과가 단순 폴립(K63.5)인지 양성 선종(D12)인지, 그 밖의 진단인지에 따라 진단 코드가 달라지고, 진단비 담보 지급 여부도 이 코드로 갈립니다. 결과지를 받은 뒤 진단 코드가 확정된 서류로 청구하는 편이 다시 서류를 떼는 번거로움을 줄입니다. 세대별 자기부담 구조는 4세대 실손보험에서 더 자세히 볼 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 용종을 여러 개 떼면 실비를 더 받나요?
A. 2026년 수가에서 두 번째 폴립부터 1개당 482.93점이 더해져(최대 5개) 본인부담이 늘고, 그만큼 청구 금액도 커집니다. 다만 통원 한도(4·5세대 회당 20만원)를 넘는 부분은 받을 수 없습니다.
Q. 수면 대장내시경 비용도 실비로 돌려받나요?
A. 검진 목적 수면은 비급여이면서 검진 비용이라 대상이 아닙니다. 증상이 있어 진료로 받은 경우의 수면비는 급여·비급여 처리와 가입 세대에 따라 달라 보험사에 확인하는 것이 안전합니다.
Q. 용종제거 실비는 언제까지 청구할 수 있나요?
A. 보험금 청구권 소멸시효는 상법상 3년입니다. 조직검사 결과가 나온 뒤 진단 코드가 확정된 서류로 한 번에 청구하면 됩니다.
대장 용종절제는 건강보험 급여라 본인부담금이 실손 청구 대상이고, 검진 중 이상 소견으로 뗀 경우도 추가 비용은 보상됩니다. 의원 폴립절제 시술료는 2026년 수가로 약 22만5,910원, 본인 30%는 약 6만7,770원입니다. 당일 귀가면 통원 한도(2·3세대는 외래·처방 합산 최대 30만원 안에서 상품별, 4·5세대 20만원)가 적용되고, 수술비 특약과 진단비는 약관 분류표와 조직검사 결과로 따로 판단합니다.
참고 자료
건강보험심사평가원 「건강보험요양급여비용」 2026(자-770 결장경하 종양 수술, 점수당 단가) / 금융감독원 보험업감독업무시행세칙 별표15 실손의료보험 표준약관 / 금융위원회 5세대 실손의료보험 출시 보도자료(2026년 5월, KDI 경제정보센터 게재본) / 뉴시스 금감원 판례로 본 실손보험 유의사항(2025년 3월). 확인일 2026년 10월 29일.
본 글은 건강보험 수가 자료와 금융당국 공개 자료를 바탕으로 정리한 일반 정보이며 보험금 지급을 보장하지 않습니다. 금액은 공개 점수와 단가로 계산한 추정치라 실제 영수증과 차이가 있을 수 있고, 지급 여부와 금액은 가입한 상품의 약관과 보험사 심사에 따라 달라지므로 보험사에 직접 확인하시기 바랍니다.
